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Carotis-TEA OP in Video und Bild

Mit Antikoagulanzien auf der sicheren Seite

Wichtige Praxis-Tipps rund um Marcumar, Quick und INR

Medical Tribune Bericht

BAD ORB – Wer misst noch Quick, wer INR? Wer schickt ins Labor, wer bestimmt die Gerinnung in der Praxis? Und wie bekommt man den Patienten in den für ihn optimalen Antikoagulationsbereich? Auf einem Practica-Seminar gab es eine spannende Diskussion rund um Marcumar & Co.
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„Quick aus alter Gewohnheit“, „Quick plus INR“, „INR im Labor“, „INR mit eigenem Gerät in der Praxis“: Die Umfrage unter den rund 20 teilnehmenden Hausärzten ergab ein bunt gemischtes Bild. „Ich rate dringend zur INR-Messung, denn die Quickwerte sind nicht vergleichbar, und je nach Bestimmungsverfahren gelten unterschiedliche therapeutische Bereiche“, erklärte Dr. Dirk Wetzel, niedergelassener Allge-meinarzt aus Kassel. Bis der Quick endgültig ausgestorben sei, könne es allerdings noch dauern – solange sollten die Labors aber neben dem Quick immer die INR angeben.

Mitunter sind es sogar Klinikärzte, die an Quickwerten festhalten, bemerkte einer der Teilnehmer dazu. Er habe es erlebt, dass ein Patient, der zur Operation eingewiesen war, wieder weggeschickt wurde mit der Botschaft, man habe als Aufnahmebefund einen Quick über 50 % gefordert und nicht „irgendwelche Kommazahlen“.

Mit Schmerztabletten ins Kompartmentsyndrom

Patienten, die ihre Werte selbst bestimmen, sollten auf jeden Fall auf die INR geschult werden, das Arzt-Patienten-Gespräch sollte sich nur noch auf die INR beziehen. Ein vollständiger Patientenpass zur oralen Antikoagulation (OAK) muss folgende Parameter enthalten:

INR-Werte
Dosis des oralen Antikoagulans
Name des Präparates
Ziel-INR
Indikation und Dauer der OAK
Die Ziel-INR fällt je nach Indikation zur oralen Gerinnungshemmung unterschiedlich aus (s. Kasten). Bei Mitralklappenersatz wird eine etwas strammere Einstellung nötig, weil es sich in der Mitralklappenregion um einen Niedrigdruckbereich handelt (höhere Gerinnungsgefahr). Ebenso brauchen Träger alter Aortenklappenprothesen, die stärker thrombogen als die neuen wirken, eine höhere INR.

Für jeden Patienten ist ein indivi dueller Einstellungs-Fahrplan zu erstellen, da der Medikamentenbe darf sehr unterschiedlich sein kann. Phenprocoumon wird durch das Cytochrom-P-System der Leber (CYP2C9) inaktiviert und die Cytochrom-Ausstattung schwankt mitunter interindividuell stark. „Das Gleiche gilt dementsprechend für Interaktionsrisiken.“ Daher hat sich das Prozedere ab dem dritten Tag der Einstellung nach den wiederholt bestimmten INR-Werten zu richten.

Interaktionen können bleibende Erinnerungen hinterlassen, wie ein Kollege aus persönlicher Erfahrung schilderte. „Meine Frau nimmt Marcumar ein und hat bei einem Wanderurlaub durch Einblutung in die Wadenmuskulatur ein Kompartmentsyndrom entwickelt. Nach Einnahme zweier Diclofenactabletten gegen die Schmerzen lag die INR plötzlich bei über 5.“

Auch Abspecken kann den INR-Wert stören

Über solch eine Interaktionsgefahr muss man Marcumar-Patienten natürlich unbedingt informieren, unterstrich der Referent. NSAR verstärken die OAK-Wirkung deutlich. Viele Antibiotika, Schilddrüsenhormon, Antiepileptika und diverse weitere Medikamente kommen sich mit dem Vitamin-K-Antagonisten ebenfalls ins Gehege (s. Kasten). Deshalb rät Dr. Wetzel, die INR engmaschig zu kontrollieren, wenn ein solches Medikament – wie z.B. Carbamazepin – bei einem Patienten neu „ins Boot“ kommt.

Oft liegt es auch an den Ernährungs- und Einnahmegewohnheiten, wenn man bei einem Patienten keine stabile INR-Einstellung hinbekommt. „Ich erlebe das oft bei jungen Leuten, die plötzlich beschließen, schlanker sein zu wollen, und dann tagelang sehr wenig essen.“ Obwohl es Empfehlungen gibt, Phenprocoumon nach Möglichkeit immer entweder 30 Minuten vor oder eine Stunde nach dem Essen zu nehmen, rät der Kollege seinen jungen Leuten, ihre Tablette regelmäßig zum Beispiel abends um 23.00 Uhr zu schlucken. „Dann wird die Substanz zwar eventuell schlechter resorbiert, aber wenigstens gleichmäßig schlecht“, erklärte der Kollege.

Aufdosierung von Phenprocoumon
Initialdosis (Vorschlag)
1. Behandlungstag: 2–3 Tabletten
(6–9 mg)
2. Behandlungstag: 2 Tbl. (6 mg)
Ab 3. Behandlungstag regelmäßig INR bestimmen, um den Reaktions-typ des Patienten zu erkennen (Hypo-, Normo-, Hyperreaktion).
Erhaltungsdosis: In der Regel genügen Erhaltungsdosen von ½ bis 1½ Tbl. Marcumar (1,5 bis 4,5 mg Phenprocoumon) pro Tag.

INR-Ziel richtet sich nach Grundleiden
Z.n. tiefer Venenthrombose: 2–2,5
Vorhofflimmern: 2–3
Aortenklappenersatz
(Zweiflügelklappe): 2–3
Mechanische Mitralklappe und alter Aortenklappenersatz (Kugel, Käfig): 2,5–3,5
Bioklappenprothese: 2–3 für einen Zeitraum von drei Monaten

MTD, Ausgabe 44 / 2010 S.4, Dr. Carola Gessner, Foto: BilderBox.com
Kommentare zum Artikel
#1Wichtige Praxis-Tipps rund um Marcumar, Quick und INR

Medical Tribune / 07.11.10 11:44
Wer misst noch Quick, wer INR? Wer schickt ins Labor, wer bestimmt die Gerinnung in der Praxis? Und wie bekommt man den Patienten in den für ihn optimalen Antikoagulationsbereich? Auf einem Practica-Seminar gab es eine spannende Diskussion rund um Marcumar & Co.
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